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Themenwelt »Pflegeleistungen« Pflege-Ratgeber

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Pflegeversicherung

Eine Orientierungshilfe zu Ansprüchen und Leistungen für Pflegebedürftige und Pflegende

Seit 1995 ist die Pflegeversicherung für alle in Deutschland lebenden Menschen, die gesetzlich oder privat versichert sind, verpflichtend und im Sozialgesetzbuch (SGB 11) fest verankert. Sie soll eine Mindestabsicherung gewährleisten und Versicherte in der Pflegebedürftigkeit unterstützen. Genau wie hierzulande also die Pflicht zur Krankenversicherung besteht, muss auch jeder pflegeversichert sein. Beruflich Selbständige sind über die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung gleichzeitig auch pflegeversichert.

Seit ihrer Einführung steigt die Zahl der Leistungsbezieher der sozialen Pflegeversicherung kontinuierlich an und nähert sich mittlerweile den fünf Millionen. Bei steigender Lebenserwartung, demografischem Wandel und dem medizinischen Fortschritt ist ein weiteres Wachstum dieser Zahl zu erwarten. Das heißt, immer mehr in Deutschland lebende Menschen sind auf Pflege angewiesen. Und das Wichtigste: Sie haben auch einen Anspruch darauf!

Wer hat Anspruch?

Wer hat Anspruch auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung?

Pflegekraft betreut pflegebedürftige Seniorin

Pflegebedürftigkeit: Ansprüche der Versicherten

Pflegebedürftigkeit muss durch ein Gutachten festgestellt werden und liegt bei dauerhafter körperlicher, kognitiver oder psychischer Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vor, die Hilfe durch andere erfordert. Personen, die ihren Alltag nicht mehr allein meistern können und entsprechende Unterstützung benötigen, haben also Anspruch auf Leistungen.

In vielen Fällen tritt eine Pflegebedürftigkeit erst im höheren Alter ein. Personen über 80 Jahre bilden momentan knapp 8 % der Gesamtbevölkerung Deutschlands und das Risiko, pflegebedürftig zu werden, liegt für sie bei über 40 %. Aber auch Jüngere können durch Krankheiten oder Unfälle Einschränkungen ihrer Gesundheit erfahren, weshalb sie einen Anspruch auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung haben.

Das gilt aber nicht nur für pflegebedürftige Personen, sondern auch für Angehörige, die die Pflege übernehmen. So wird ihnen die Pflegearbeit erleichtert und mögliche Nachteile ausgeglichen.

Beantragung der Leistungen

Wie und wann können Versicherte Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung beantragen?

Pflegebedürftigkeit kann über einen längeren Zeitraum entstehen, tritt manchmal aber auch von heute auf morgen ein, beispielsweise durch einen Unfall. Gerade in letzterem Fall gibt es für den Versicherten und die Angehörigen oft viel zu tun und zu bedenken, und alle Beteiligten müssen gleichzeitig das Geschehene auch emotional verarbeiten. So fällt es nicht immer leicht, die richtigen Schritte zu gehen, um Pflege und Unterstützung zu erhalten.

Bei älteren Menschen ist aber häufig absehbar, dass die Lebensführung nicht mehr eigenständig erfolgen kann und die Person unterstützungs- bzw. pflegebedürftig wird. Hier sollte man so früh wie möglich aktiv werden, denn je früher ein Antrag gestellt wird, desto schneller kann man mit Leistungen rechnen. Diese werden nämlich erst ab Antragstellung gezahlt und können nicht rückwirkend eingefordert werden.

Bei vorübergehendem Pflegebedarf, also wenn der Versicherte nur über einen kurzen Zeitraum auf Pflege angewiesen ist, ist in der Regel die Krankenkasse, die Unfallkasse oder der private Versicherer zuständig, nicht die Pflegekasse. Zu dieser sollte erst Kontakt aufgenommen werden, wenn klar ist, dass es sich um einen dauerhaften Zustand handelt.

Wer glaubt, als Versicherter einen Anspruch auf Pflegeleistungen zu haben, stellt einen Antrag bei der Pflegekasse. Die Pflegekasse ist der Krankenkasse angeschlossen, weshalb diese oftmals der erste Ansprechpartner ist. Die Kontaktaufnahme kann formlos per Telefon, E-Mail, Brief und Fax hergestellt werden. Meist erhält man im Gegenzug Unterlagen, die ausgefüllt werden müssen und es erfolgt ein Hausbesuch durch einen Gutachter oder eine Gutachterin.

Unterschiede der Pflegeversicherungen

Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Pflegeversicherung

Grundsätzlich gilt in Deutschland: Wer gesetzlich krankenversichert ist, wird automatisch auch in die Soziale Pflegeversicherung einbezogen. Wer sich privat krankenversichert, muss sich dementsprechend auch privat pflegeversichern. Eine Befreiung ist in Deutschland nicht möglich, so sieht es das SGB 11 vor.

Gesetzlich Versicherte haben bis zu sechs Monate nach Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages die Option, selbstständig eine Pflegepflichtversicherung bei einem anderen Anbieter abzuschließen, wenn sie das möchten.

Während bei gesetzlich Versicherten das Gutachten zur Feststellung des Pflegegrads durch den Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) festgestellt wird, erfolgt dies bei Privatversicherten oft durch die Firma Medicproof.

Berater informiert Angehörige über die Unterschiede zwischen der privaten und gesetzlichen Pflegeversicherung

Zusatzversicherung ja oder nein?

Die Pflegeversicherung bietet eine Grundsicherung, die gesetzlich verankert ist. Es kann aber immer passieren, dass man selbst der Ansicht ist, dass weitere Ausgaben oder Leistungen zur Pflege vonnöten sind. In dem Fall ist es hilfreich, wenn man eine private Zusatzversicherung abgeschlossen hat. Das gilt insbesondere für diejenigen, deren Gesundheit im Alltag, zum Beispiel durch ihre berufliche Situation, bestimmten Risiken oder Gefahren ausgesetzt ist, die zu einer Pflegebedürftigkeit führen können.

Berechnung der Beiträge

Berechnung der Beiträge zur Pflegeversicherung

Momentan liegt der Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung für gesetzlich Versicherte zwischen 3,05 und 3,4 %, abhängig davon, ob der Versicherte Kinder hat oder nicht. Der Beitrag wird automatisch vom monatlichen Bruttolohn oder über die selbst gezahlten Beiträge an die Krankenkasse abgeführt. Arbeitgeber müssen sich bei Angestellten an dem Beitrag beteiligen.

Wer privat versichert ist, zahlt keinen vorgeschriebenen Beitragssatz. Dieser wird auf Grundlage verschiedener Faktoren wie Alter, Gesundheitszustand und Vorerkrankungen individuell berechnet und bei Vertragsabschluss festgesetzt. Allerdings gibt es hier eine Obergrenze, die im Jahr 2023 bei maximal 152,12 Euro, beziehungsweise 164 Euro bei Kinderlosen liegt. Wenn Beihilfeanspruch besteht, reduzieren sich diese Beträge.

In welchem Umfang können Leistungen von Versicherten beansprucht werden?

Wie hoch das Pflegegeld oder in welchem Ausmaß Pflegeansprüche für Versicherte ausfallen, hängt in der Regel vom Pflegegrad ab. In Deutschland unterscheidet man zwischen fünf Pflegegraden, wobei 1 die niedrigste und 5 die höchste Stufe bildet.

Jemand mit Pflegegrad 3 erhält also in der Regel mehr Unterstützung als jemand mit Pflegegrad 1. Früher wurde zwischen drei Pflegestufen unterschieden, dies wurde aber im Zuge der Pflegereform 2017 geändert. Der Pflegegrad bestimmt auch, wie hoch die Leistungen für den Versicherten ausfallen, also konkret mit wie viel Pflegegeld oder Unterstützung gerechnet werden kann.

Aufeinander gestapelte Würfel, die Symbole mit Bezug zur Pflege zeigen
Eine Angehörige und Pflegebedürftige sehen sich Informationen zur gesetzlichen Pflegeversicherung an
Pflegeberatung

Pflegeberatung: Fundierte Aufklärung rund um die Pflege

Ob stationär oder ambulant: Pflege ist ein vielschichtiges Thema, weshalb Pflegebedürftige und ihre Angehörigen laut SGB 11 einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung haben. Dieser Anspruch greift bereits ab der Antragstellung auf Pflegeleistung, sofern der Versicherte Bedarf hat. Allerdings ist eine Pflegeberatung stets freiwillig und nicht verpflichtend.

Die Krankenkasse oder der Versicherer benennt einen qualifizierten Pflegeberater, der den Ratsuchenden zur Seite steht, sowohl mit fachlichem Wissen, als auch Kenntnissen im Bereich Versicherungsrecht. Entweder wird der Kontakt zur Pflegeberatung über die Versicherung hergestellt oder man erhält einen Gutschein für eine Beratung bei einer unabhängigen Stelle. Die Kosten übernimmt die Pflegkasse. In beiden Fällen sollte innerhalb von zwei Wochen eine Terminvereinbarung getroffen werden.

Pflege durch Angehörige

Pflege durch Angehörige

Ganz wichtig für jeden, der die Pflege von Angehörigen übernimmt, ist folgendes: Nicht nur Pflegeleistungen werden abgedeckt, sondern es besteht auch ein Anspruch auf verschiedene Zahlungen und Zuschüsse. Wenn jemand beispielsweise beruflich kürzertritt, um die Pflege eines Familienmitglieds übernehmen zu können, besteht unter Umständen ein Anspruch auf folgende Leistungen:

Ansprüche der Pflegenden

  • Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen
  • Zahlung von Beiträgen zur Arbeitslosenversicherung für Pflegepersonen
  • Zuschüsse zur Krankenversicherung für Pflegepersonen
  • Zuschüsse zur Pflegeversicherung für Pflegepersonen
  • Pflegeunterstützungsgeld für Beschäftigte während einer kurzzeitigen Arbeitsverhinderung
Angehörige lernt im Rahmen eines Kurses die Pflege einer pflegebedürftigen Person

Pflegekurse für die Versorgung Angehöriger

Wer sich entscheidet, eine andere Person zu pflegen, sieht sich mit einer großen Verantwortung konfrontiert und oft auch mit der Frage: Wie geht das eigentlich? Was bedeutet Pflege? Es gilt vieles zu beachten und man möchte keine Fehler machen, unter denen das Wohlbefinden eines geliebten Menschen zu leiden hätte. Aus diesem Grund bezuschusst die Pflegekasse Kurse für Angehörige, in denen diese geschult und informiert werden. Die Kurse werden von verschiedenen Trägern wie zum Beispiel dem Roten Kreuz, der Caritas oder Volkshochschulen angeboten. Gerne empfehlen wir Ihnen auch einen Netzwerkpartner von Hausengel, bei dem Sie eine Angehörigen-Schulung machen können.

Leistungen

Welche Leistungen können von Pflegebedürftigen in Anspruch genommen werden?

Aus der sozialen Pflegeversicherung wird eine Vielzahl unterschiedlichster Leistungen bezuschusst oder komplett gezahlt, die Pflegebedürftige in Anspruch nehmen können. Grundsätzlich können vier Kategorien benannt werden, wobei die Grenzen fließend sind.

1. Dienstleistungen

  • Pflegeberatung
  • Digitale Pflegeanwendungen (DiPA) und ergänzende Unterstützungsleistungen
  • Angehörigenschulungen

 

2. Finanzielle Leistungen

  • Monatliches Pflegegeld
  • Entlastungsbetrag bei ambulanter Pflege
  • Verbesserungsmaßnahmen des Wohnumfeldes
  • Unterstützung der pflegenden Person

 

3. Sachleistungen

  • Monatliche Pflegesachleistungen
  • Pflegehilfsmittel
  • Technische Pflegehilfsmittel und sonstige Hilfsmittel

4. Pflegeleistungen

  • Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen jährlich
  • Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen jährlich
  • Teilstationäre Tages- und Nachtpflege
  • Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen
  • Vollstationäre Pflege
  • Pflege von Menschen mit Behinderungen in vollstationären Einrichtungen

 

Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung
Angehöriger betreut pflegebedürftige Seniorin, die in einem Rollstuhl sitzt, der als Pflegehilfsmittel angeschafft wurde
Versorgung mit Hilfsmitteln und Zuschüsse

Versorgung mit Hilfsmitteln und Verbrauchsmaterialien sowie Zuschüsse zu Wohnungsanpassungen

Neben der Hilfe durch eine Pflegefachkraft benötigt eine pflegebedürftige Person oft auch die Anpassung des häuslichen Umfeldes oder bestimmte Hilfsmittel, um ihren Alltag möglichst eigenständig meistern zu können. Auch hier greift die Pflegeversicherung, um die Finanzierung dieser Mittel zu bewältigen.

Dabei kann es sich um ganz unterschiedliche Dinge wie den Einbau von Rampen oder die Anpassung des Mobiliars und der Architektur – beispielsweise im Badezimmer – an einen Rollstuhl handeln. Auch Gehhilfen, Kommunikationsmittel, Inhalationsgeräte oder Krankenfahrzeuge können in diese Kategorie fallen.

Meist darf aber nicht nach eigenem Ermessen entschieden werden, ob etwas für die Pflege benötigt wird und die Pflegeversicherung dafür aufkommt. Es bedarf der Anweisung durch einen zuständigen Arzt. Daher sollte vor jeder Maßnahme oder Anschaffung stets ein Arzt oder eine Ärztin einbezogen werden – so vermeidet man böse Überraschungen. Manche Geräte können zum Beispiel auch leihweise besorgt werden und müssen nicht direkt gekauft werden.

Nicht übernommene Kosten

Welche Kosten für Pflege werden nicht übernommen?

Es gibt natürlich Aufwendungen, die nicht von der Pflegeversicherung abgedeckt werden. Dabei kann es sich um Medikamente, Pflegehilfsmittel und Therapien handeln, die nicht ärztlich verordnet sind oder grundsätzlich nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Daher ist es immer ratsam, sich eng mit dem behandelnden Fachpersonal auszutauschen. Das bedeutet auch, im Zweifelsfall eine zweite fachliche Meinung einzuholen.

Wichtig ist ebenfalls zu beachten, dass bei der Bewilligung von Mittlen zwischen ambulanter und stationärer Pflege unterschieden wird. Manche Leistungen werden nur für die ein oder die andere Form der Behandlung bewilligt. Daher lohnt es sich, vorab genau zu prüfen, welche Ansprüche in welchem Fall geltend gemacht werden können. Bestes Beispiel hierfür sind die Kurse für pflegende Personen, die bei einer stationären Pflege logischerweise nicht übernommen werden.

Pflegekraft hilft bei der Beratung, welche Kosten für Pflege nicht von der gesetzlichen Pflegeversicherung übernommen werden

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