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Themenwelt »Pflegegrade« Pflege-Ratgeber

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Begutachtung Medizinischer Dienst

Die Pflegeversicherung unterstützt ihre Versicherten grundsätzlich in allen Belangen, die die häusliche Pflege hilfebedürftiger Menschen betreffen. Sie gewährt sowohl finanzielle Leistungen über die Pflegekasse als auch Unterstützung in Form von Sachleistungen. Dazu lässt sie von einem Gutachter feststellen, ob Hilfe notwendig ist und in welcher Form sie gewährt werden kann. Dies geschieht durch die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen der Pflegegrade 1–5, für die jeweils angepasste Pflegeleistungen vorgesehen sind. Über Inhalt, Fragen, Ablauf, die richtige Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung des medizinischen Dienstes sowie die Pflegegrad-Einstufung informiert Sie dieser Beitrag.
 

Wer als Versicherter die Pflegeleistungen seiner Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchte, nimmt Kontakt zu seiner Pflegekasse auf und reicht einen entsprechenden Antrag telefonisch, persönlich oder schriftlich ein. Zeitnah erhält er einen Termin für die Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD, ehemals MDK), der für die gesetzlich Versicherten zuständig ist. Die privat Versicherten erhalten ihre Pflegebegutachtung durch Mitarbeiter von MEDICPROOF, die im Auftrag der privaten Pflegekassen tätig sind. In beiden Fällen sind die Begutachtungsverfahren identisch.
 

Neben der Begutachtung für die Pflegeversicherung hat der Medizinische Dienst noch weitere Aufgaben. Er begutachtet Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste für die Krankenversicherungen, berät die Pflegeversicherten in medizinischen Versorgungsfragen und ist für die Sicherung der Pflegequalität bei den Beratungsgesprächen zuständig, die für Versicherte mit Pflegegrad verpflichtend sind. Als unabhängige Körperschaft des öffentlichen Rechts ist der Medizinische Dienst ein neutrales Gremium, das nicht der Krankenkasse unterstellt ist und somit nicht in deren Interesse handelt. Ihm ist ausschließlich an einer realen Einschätzung der Pflegesituation gelegen. Für alle an Pflege und medizinischen Themen interessierte Menschen gibt der Medizinische Dienst das Magazin Forum heraus, das über seine Aufgaben und Aktivitäten informiert.

Fragenkatalog

Die Bereiche aus dem Fragenkatalog des Medizinischen Gutachtens

Das neue Begutachtungsverfahren enthält 64 Fragen, verteilt auf sechs verschiedene Bereiche. Mit ihnen soll die gesamte Pflegesituation erfasst werden, um eine genaue und alltagsnahe Beurteilung für die Pflegebegutachtung zu ermöglichen.
Im Einzelnen geht es um die Mobilität, um kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie um Verhaltensweisen und seelische Situationen. Ebenso werden die Fähigkeiten zur Selbstversorgung, der Umgang mit therapie- oder krankheitsbedingten Anforderungen und die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten abgefragt. Jeder Bereich wird mit einer festgelegten Prozentzahl gewichtet.

Der Bereich Mobilität erfasst, wie gut und eigenständig sich der Versicherte noch bewegen kann; in der Bewertungsskala sind 10 Prozent vorgesehen.
Bei den kognitiven Fähigkeiten geht es um zeitliche und örtliche Orientierung, die kommunikativen Fähigkeiten schließen die Fähigkeit zur Gesprächsführung und das Mitteilen von Bedürfnissen ein. Hier sind 7,5 Prozent veranschlagt.
Der Themenbereich Verhaltensweisen umfasst die psychische Situation – besonders bei ängstlichem oder aggressiven Verhalten – und wird ebenfalls mit 7,5 Prozent gewichtet.
Große Bedeutung kommt der Fähigkeit zur Selbstversorgung zu; sie erhält 40 Prozent in der Bewertung.
Auch die Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen hat mit 20 Prozent einen hohen Stellenwert. Hier geht es darum, welche Unterstützung der Versicherte zum Beispiel beim Verbandswechsel braucht.
Die Gestaltung des Alltagslebens und die Fähigkeit, soziale Kontakte zu pflegen, werden mit 15 Prozent bewertet.
Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung sind ebenso Bestandteil des Fragenkatalogs, kommen jedoch für die Einstufung in Pflegegrade nicht zum Tragen. Sie dienen hauptsächlich den Pflegekräften für eine möglichst individuelle Pflegeplanung.

Pflegebedürftiger Mann füllt Fragen des medizinischen Gutachtens aus.
Pflegebedürftiger wird von Gutachterin zur Ermittlung des Pflegegrades befragt
Einstufung

Die Einstufung nach dem Punktesystem

Für die einzelnen Bereiche der Pflegebegutachtung stellen die Gutachter des Medizinischen Dienstes durch Beobachten oder Befragen den Grad der Selbstständigkeit fest. Je mehr Unterstützung und Hilfe ein Versicherter braucht, desto höher fällt die Punktezahl im entsprechenden Bereich aus. Am Ende richtet sich die Höhe des festgestellten Pflegegrades nach der Höhe der vergebenen Punkte.
 
Die Punktevergabe erfolgt nach von 0 bis 3, wobei die Ziffer 0 für keine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit in diesem Bereich steht. Ein Punkt wird bei leichter Beeinträchtigung vergeben; zwei Punkte stehen für einen hohen Grad bei der Beeinträchtigung und drei Punkte bedeuten, dass ein hoher Einschränkungsgrad mit besonderer Berücksichtigung von zusätzlichem Pflegebedarf vorliegt.

Für die Vergabe von Pflegegrad 1 ist eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit notwendig. Alle errechneten Punkte müssen eine Gesamtzahl von 12,5 bis unter 27 ergeben.
Für Pflegegrad 2 liegt eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit vor. Die Summe der Punkte muss zwischen 27 und 47,5 liegen.
Eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit für den Pflegegrad 3 wird mit Punkten zwischen 47,5 bis unter 70 errechnet; die schwerste Beeinträchtigung ergibt den Pflegegrad 4 und muss mit 70 bis unter 90 Punkten angegeben sein.
Beim Pflegegrad 5 geht es um schwerste Beeinträchtigung, die besondere Anforderungen an die Pflege stellt. Hier müssen in der Summe 90 bis 100 Punkte zusammenkommen.

Ablauf

Ablauf der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Die Pflegebegutachtung führen Ärzte oder erfahrene Fachkräfte aus dem Pflegebereich durch. Sie werden vom Medizinischen Dienst oder MEDICPROOF beauftragt, unterstehen also nicht direkt den Krankenkassen. Somit ist die Neutralität der Begutachtung gewährleistet. Nach der Antragstellung auf einen Pflegegrad erhalten die Versicherten einen Termin, der den Besuch des Gutachters vom medizinischen Dienst ankündigt. Die Ankündigung erfolgt in der Regel rechtzeitig, so dass die Antragsteller ausreichend Zeit haben, die nötigen Dokumente zu sammeln und die mit der Pflege beauftragten Personen – sofern gewünscht - zum Termin dazuzubitten.
 
Die Begutachtung dauert etwa eine Stunde. In dieser Zeit stellt der Gutachter Fragen zu den unterschiedlichen Bereichen, die für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit von Bedeutung sind. Dies kann im persönlichen Gespräch mit dem Pflegebedürftigen erfolgen, pflegende Angehörige oder Anwesende vom Pflegedienst können hier aber ebenso ihre Einschätzung abgeben. Mitunter lässt sich der Gutachter auch bestimmte Fähigkeiten oder Fertigkeiten vorführen und stellt den Grad der Beeinträchtigung auf diese Weise fest.

Ärztin oder erfahrene Fachkraft aus dem Pflegebereich begutachtet pflegebedürftigen Mann

Im Anschluss an die Pflegebegutachtung macht sich der Gutachter auch ein Bild von der Wohnumgebung. Er begutachtet die einzelnen Zimmer, insbesondere die für die Pflege relevanten Schlaf- und Badezimmer, und gibt bei Bedarf Hinweise auf Verbesserungen im Umfeld. Diese Vorschläge zur Anpassung der Wohnsituation gibt er auch an die zuständige Pflegeversicherung weiter. Nach der Besichtigung reicht der Gutachter seine Einschätzung von Pflegesituation und Pflegebedarf in Form eines Berichtes an die Pflegekasse weiter.

Vorbereitungen

So können sich Versicherte auf die Begutachtung vorbereiten

Besonders hilfreich ist es für Antragsteller auf einen Pflegegrad, wenn sie sich vorab Informationen über den Fragenkatalog einholen. So wissen sie und ihre Angehörigen bereits im Vorfeld, was bei der Pflegebegutachtung auf sie zukommt und können sich entsprechend vorbereiten. Oft ist es auch hilfreich, wenn jemand vom Pflegedienst anwesend ist und eventuell detaillierter Auskunft über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und die benötigten Hilfsmittel geben kann.

Allerdings sollte beim Besuch des Gutachters auch möglichst alles so dargestellt werden, wie es im wirklichen Alltag des pflegebedürftigen Menschen tatsächlich aussieht. Nur so ist eine realistische Einschätzung der Pflegebedürftigkeit durch den Begutachter möglich. Sämtliche Dokumente, die aus medizinischer Sicht von Bedeutung sind, wie etwa Pflegedokumentationen, Arztbriefe und Medikamentenpläne, sollten möglichst als Kopie vorliegen und dem Gutachter übergeben werden. Dazu gehören auch Dokumente zu Erkrankungen und Vorerkrankungen, Aufenthalte im Krankenhaus oder der REHA mit entsprechendem Grund, ggf. auch Röntgenbilder und die Auflistung aller Therapien, dazu auch alle Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder REHA. Weitere Dokumente von Relevanz sind Allergiepass, Diabetikerausweis oder Schwerbehindertenausweis. Eine Liste von Hilfsmitteln, die benötigt werden – Brille, Hörgeräte, Gehstock oder Rollator – sollte ebenfalls beigefügt werden.
 
Auch Nebenerkrankungen, die nicht unmittelbar mit der derzeitigen Pflegesituation zu tun haben, sollten dem Gutachter vorgestellt werden. Wenn bereits vorhanden, sollten auch Name und Anschrift der pflegenden Personen und/oder Name und Anschrift des Pflegedienstes vorgelegt werden, sowie eine Liste von allen behandelnden Ärzten und Therapeuten und wie oft diese aufgesucht werden müssen.

Pflegende Angehörige können sich effektiv mit einem Pflegetagebuch auf die Begutachtung vorbereiten. Zur Feststellung des tatsächlichen Pflegeaufwands lohnt es sich, für zwei Wochen alle pflegerelevanten Maßnahmen schriftlich festzuhalten. So haben sie den Pflegealltag gut dokumentiert und alle nötigen Informationen über den tatsächlichen Pflegebedarf zur Hand, wenn bei der Pflegebegutachtung Fragen dazu gestellt oder weitere Informationen benötigt werden. Selbstverständlich kann auch der Pflegebedürftige selbst ein Pflegetagebuch führen und damit seinen Pflegebedarf auflisten. In jedem Fall bekommt der Gutachter durch ein Pflegetagebuch bereits eine Vorstellung von der Pflegesituation und dem tatsächlichen Pflegeaufwand.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Häufig gestellte Fragen zur Begutachtung des Medizinischen Dienstes

Was ist der Medizinische Dienst?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MD) ist eine Institution, die im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland tätig ist. Seine Aufgaben umfassen unter anderem die Begutachtung von Pflegebedürftigen zur Feststellung des Pflegegrades.


Wer sind die Gutachter des Medizinischen Dienstes?

Die Gutachter des MD sind qualifizierte Fachkräfte aus dem medizinischen und pflegerischen Bereich. Sie führen die Pflegebegutachtung vor Ort durch und ermitteln den individuellen Pflegebedarf.


Welche Rolle spielt der Pflegegrad bei der Begutachtung durch den MD?

Der Pflegegrad ist das Ergebnis der Pflegebegutachtung und bestimmt die Höhe der Leistungen, die die Pflegekasse erbringt. Je höher der Pflegegrad, desto umfassender sind die Pflegeleistungen.


Muss man sich auf die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vorbereiten?

Es ist hilfreich, vor der Pflegebegutachtung einen Überblick über den täglichen Ablauf, die benötigte Unterstützung und eventuelle medizinische Unterlagen zu haben. So kann der Gutachter ein genaues Bild der Situation erhalten.

Wann wird eine Begutachtung durch den MD notwendig?

Wenn ein Antrag auf Pflegeleistungen der Pflegeversicherung gestellt wird, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) erforderlich, um den individuellen Pflegebedarf zu ermitteln. Diese ist Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad, der wiederum maßgebend ist für die Höhe der Pflegeleistungen der Pflegekasse.


Wie läuft die Begutachtung durch den MD ab?

Die Pflegebegutachtung erfolgt in der Regel durch einen Besuch der Gutachter beim Pflegebedürftigen zu Hause. Dabei werden Fragen gestellt, der Zustand beurteilt und die erforderliche Pflege dokumentiert.


Kann man gegen das Ergebnis der Pflegebegutachtung Widerspruch einlegen?

Ja, wenn man mit dem Ergebnis der Pflegebegutachtung des Medizinischen Dienstes nicht einverstanden ist, kann man bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Es ist empfehlenswert, sich dabei von einem Experten unterstützen zu lassen.

Wie wird eine Begutachtung durch den MD beantragt?

Die Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst erfolgt in der Regel auf Grundlage eines formalen Antrags auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse. Dazu sind oft medizinische Nachweise und eine Begründung für den Pflegebedarf erforderlich. Der Antrag kann von der pflegebedürftigen Person selbst oder ihren Angehörigen gestellt werden.


Welche Faktoren berücksichtigt der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei der Begutachtung?

Der Gutachter berücksichtigt verschiedene Aspekte wie körperliche und geistige Gesundheit, Mobilität, Selbständigkeit und Fähigkeit zur Durchführung von Alltagsaktivitäten sowie die Notwendigkeit von Unterstützung.


Kann die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst wiederholt werden?

Wenn sich der Gesundheitszustand des Antragstellers erheblich ändert, kann eine erneute Pflegebegutachtung beantragt werden.

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