Begutachtung Medizinischer Dienst

Die Pflegeversicherung unterstützt ihre Versicherten grundsätzlich in allen Belangen, die die häusliche Pflege hilfebedürftiger Menschen betreffen. Sie gewährt sowohl finanzielle Leistungen über die Pflegekasse als auch Unterstützung in Form von Sachleistungen. Dazu lässt sie von einem Gutachter feststellen, ob Hilfe notwendig ist und in welcher Form sie gewährt werden kann. Dies geschieht durch die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen der Pflegegrade 1–5, für die jeweils angepasste Leistungen vorgesehen sind. Über Inhalt, Fragen, Ablauf, die richtige Vorbereitung auf die Begutachtung des medizinischen Dienstes sowie die Pflegegrad-Einstufung informiert Sie dieser Beitrag.
 

Wer als Versicherter die Leistungen seiner Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchte, nimmt Kontakt zu seiner Pflegekasse auf und reicht einen entsprechenden Antrag telefonisch, persönlich oder schriftlich ein. Zeitnah erhält er einen Termin für die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD, ehemals MDK), der für die gesetzlich Versicherten zuständig ist. Die privat Versicherten erhalten ihre Pflege-Begutachtung durch Mitarbeiter von MEDICPROOF, die im Auftrag der privaten Pflegekassen tätig sind. In beiden Fällen sind die Begutachtungsverfahren identisch.
 

Neben der Begutachtung für die Pflegeversicherung hat der Medizinische Dienst noch weitere Aufgaben. Er begutachtet Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste für die Krankenversicherungen, berät die Pflegeversicherten in medizinischen Versorgungsfragen und ist für die Sicherung der Pflegequalität bei den Beratungsgesprächen zuständig, die für Versicherte mit Pflegegrad verpflichtend sind. Als unabhängige Körperschaft des öffentlichen Rechts ist der Medizinische Dienst ein neutrales Gremium, das nicht der Krankenkasse unterstellt ist und somit nicht in deren Interesse handelt. Ihm ist ausschließlich an einer realen Einschätzung der Pflegesituation gelegen. Für alle an Pflege und medizinischen Themen interessierte Menschen gibt der Medizinische Dienst das Magazin Forum heraus, das über seine Aufgaben und Aktivitäten informiert.

Das neue Begutachtungsverfahren enthält 64 Fragen, verteilt auf sechs verschiedene Bereiche. Mit ihnen soll die gesamte Pflegesituation erfasst werden, um eine genaue und alltagsnahe Beurteilung für die Begutachtung zu ermöglichen.
Im Einzelnen geht es um die Mobilität, um kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie um Verhaltensweisen und seelische Situationen. Ebenso werden die Fähigkeiten zur Selbstversorgung, der Umgang mit therapie- oder krankheitsbedingten Anforderungen und die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten abgefragt. Jeder Bereich wird mit einer festgelegten Prozentzahl gewichtet.

Der Bereich Mobilität erfasst, wie gut und eigenständig sich der Versicherte noch bewegen kann; in der Bewertungsskala sind 10 Prozent vorgesehen.
Bei den kognitiven Fähigkeiten geht es um zeitliche und örtliche Orientierung, die kommunikativen Fähigkeiten schließen die Fähigkeit zur Gesprächsführung und das Mitteilen von Bedürfnissen ein. Hier sind 7,5 Prozent veranschlagt.
Der Themenbereich Verhaltensweisen umfasst die psychische Situation – besonders bei ängstlichem oder aggressiven Verhalten – und wird ebenfalls mit 7,5 Prozent gewichtet.
Große Bedeutung kommt der Fähigkeit zur Selbstversorgung zu; sie erhält 40 Prozent in der Bewertung.
Auch die Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen hat mit 20 Prozent einen hohen Stellenwert. Hier geht es darum, welche Unterstützung der Versicherte zum Beispiel beim Verbandswechsel braucht.
Die Gestaltung des Alltagslebens und die Fähigkeit, soziale Kontakte zu pflegen, werden mit 15 Prozent bewertet.
Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung sind ebenso Bestandteil des Fragenkatalogs, kommen jedoch für die Einstufung in Pflegegrade nicht zum Tragen. Sie dienen hauptsächlich den Pflegekräften für eine möglichst individuelle Pflegeplanung.

Für die einzelnen Bereiche der Pflegebegutachtung stellen die Gutachter des Medizinischen Dienstes durch Beobachten oder Befragen den Grad der Selbstständigkeit fest. Je mehr Unterstützung und Hilfe ein Versicherter braucht, desto höher fällt die Punktezahl im entsprechenden Bereich aus. Am Ende richtet sich die Höhe des festgestellten Pflegegrades nach der Höhe der vergebenen Punkte.
 
Die Punktevergabe erfolgt nach von 0 bis 3, wobei die Ziffer 0 für keine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit in diesem Bereich steht. Ein Punkt wird bei leichter Beeinträchtigung vergeben; zwei Punkte stehen für einen hohen Grad bei der Beeinträchtigung und drei Punkte bedeuten, dass ein hoher Einschränkungsgrad mit besonderer Berücksichtigung von zusätzlichem Pflegebedarf vorliegt.

Für die Vergabe von Pflegegrad 1 ist eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit notwendig. Alle errechneten Punkte müssen eine Gesamtzahl von 12,5 bis unter 27 ergeben.
Für Pflegegrad 2 liegt eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit vor. Die Summe der Punkte muss zwischen 27 und 47,5 liegen.
Eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit für den Pflegegrad 3 wird mit Punkten zwischen 47,5 bis unter 70 errechnet; die schwerste Beeinträchtigung ergibt den Pflegegrad 4 und muss mit 70 bis unter 90 Punkten angegeben sein.
Beim Pflegegrad 5 geht es um schwerste Beeinträchtigung, die besondere Anforderungen an die Pflege stellt. Hier müssen in der Summe 90 bis 100 Punkte zusammenkommen.

Besonders hilfreich ist es für Antragsteller auf einen Pflegegrad, wenn sie sich vorab Informationen über den Fragenkatalog einholen. So wissen sie und ihre Angehörigen bereits im Vorfeld, was bei der Begutachtung auf sie zukommt und können sich entsprechend vorbereiten. Oft ist es auch hilfreich, wenn jemand vom Pflegedienst anwesend ist und eventuell detaillierter Auskunft über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und die benötigten Hilfsmittel geben kann.

Allerdings sollte beim Besuch des Gutachters auch möglichst alles so dargestellt werden, wie es im wirklichen Alltag des pflegebedürftigen Menschen tatsächlich aussieht. Nur so ist eine realistische Einschätzung der Pflegebedürftigkeit durch den Begutachter möglich. Sämtliche Dokumente, die aus medizinischer Sicht von Bedeutung sind, wie etwa Pflegedokumentationen, Arztbriefe und Medikamentenpläne, sollten möglichst als Kopie vorliegen und dem Gutachter übergeben werden. Dazu gehören auch Dokumente zu Erkrankungen und Vorerkrankungen, Aufenthalte im Krankenhaus oder der REHA mit entsprechendem Grund, ggf. auch Röntgenbilder und die Auflistung aller Therapien, dazu auch alle Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder REHA. Weitere Dokumente von Relevanz sind Allergiepass, Diabetikerausweis oder Schwerbehindertenausweis. Eine Liste von Hilfsmitteln, die benötigt werden – Brille, Hörgeräte, Gehstock oder Rollator – sollte ebenfalls beigefügt werden.
 
Auch Nebenerkrankungen, die nicht unmittelbar mit der derzeitigen Pflegesituation zu tun haben, sollten dem Gutachter vorgestellt werden. Wenn bereits vorhanden, sollten auch Name und Anschrift der pflegenden Personen und/oder Name und Anschrift des Pflegedienstes vorgelegt werden, sowie eine Liste von allen behandelnden Ärzten und Therapeuten und wie oft diese aufgesucht werden müssen.

Pflegende Angehörige können sich effektiv mit einem Pflegetagebuch auf die Begutachtung vorbereiten. Zur Feststellung des tatsächlichen Pflegeaufwands lohnt es sich, für zwei Wochen alle pflegerelevanten Maßnahmen schriftlich festzuhalten. So haben sie den Pflegealltag gut dokumentiert und alle nötigen Informationen über den tatsächlichen Pflegebedarf zur Hand, wenn bei der Pflegebegutachtung Fragen dazu gestellt oder weitere Informationen benötigt werden. Selbstverständlich kann auch der Pflegebedürftige selbst ein Pflegetagebuch führen und damit seinen Pflegebedarf auflisten. In jedem Fall bekommt der Gutachter durch ein Pflegetagebuch bereits eine Vorstellung von der Pflegesituation und dem tatsächlichen Pflegeaufwand.