
Pflegegrad Widerspruch
Wer pflegebedürftig ist, stellt bei seiner Pflege- oder Krankenkasse, der die Pflegekasse angegliedert ist, zunächst einen formlosen Antrag. Nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD, ehemals MDK) legt dieser den Pflegegrad fest. Einen Bescheid darüber erhält der Antragsteller nach ein bis zwei Wochen.
Was aber, wenn Pflegebedürftige und Angehörige mit der Entscheidung des MD nicht einverstanden sind? Für eine Unzufriedenheit mit der Entscheidung könnte es verschiedene Gründe geben. Eventuell empfindet der Antragsteller die Einstufung als zu niedrig. Möglicherweise wurde auch kein Pflegegrad vergeben. Oder er wurde in seinen bisherigen Pflegegrad zurückgestuft. Wie auch immer. Wenn die Entscheidung des MD aus Sicht des Betroffenen unzureichend ist, kann das zu Nachteilen für ihn und seine Angehörigen führen. Immerhin geht es um Leistungen der Pflegekassen, mit denen Pflegemaßnahmen und Betreuung abgesichert werden sollen. In diesem Fall ist es sinnvoll und notwendig, gegen den Bescheid Widerspruch einzulegen.
Dabei sind bestimmte formale Dinge zu beachten. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach dem Bescheid eingelegt werden. Fehlt auf dem Bescheid der Hinweis auf die Möglichkeit zum Widerspruch, beträgt die Frist sogar ein Jahr. Außerdem sollte der Widerspruch gegen einen Pflegegrad gut begründet sein.

Formales und Fristen beachten
Es ist zunächst völlig ausreichend, wenn ein formloser Widerspruch zeitnah eingelegt wird. Die Begründung kann später nachgereicht werden. So haben Antragsteller genügend Zeit, um darzulegen, warum sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Wichtig ist dabei die Einhaltung der einmonatigen Frist.
Die Frist ergibt sich aus dem Datum der Bearbeitung durch einen Sachbearbeiter der Pflegekasse. Dieses Datum ist auf dem Bescheid vermerkt. Wenn die Pflegekasse den Bescheid bei der Post aufgibt – in der Regel ein oder zwei Tage später – ist auch dieses Datum vermerkt. Die Berechnung legt den normalen Postweg zugrunde, d. h. der Antragsteller erhält den Bescheid am dritten Tag nach dem Abschicken durch die Pflegekasse. Dieser Tag gilt als Tag der Bekanntgabe. Ab dem darauffolgenden Tag läuft die Frist und endet nach einem Monat. Das Datum, mit dem der Widerspruch bei der Pflegekasse eingeht, ist entscheidend. War es für die Betroffenen nicht möglich, die Fristen einzuhalten – aus welchen Gründen auch immer – gilt der Pflegegrad als bestandskräftig. Er ist somit gültig und müsste für eine gewünschte Änderung erneut gestellt werden. Das ist allerdings erst nach sechs Monaten möglich.
Übrigens: Bei privaten Versicherungen gilt eine Widerspruchsfrist von einem Jahr.
Im schriftlich eingereichten Widerspruch sollte das Pflegegutachten, falls es noch nicht vorliegt, angefordert werden. Auch sollte der Hinweis enthalten sein, dass die Begründung nachgereicht wird. Hier gibt es keine Frist, jedoch ist es für eine zeitnahe Bearbeitung auch im Sinne des Antragstellers, wenn dieser seine Begründung so bald als möglich nachreicht.
Pflegegrad Widerspruch: Welche Gründe können dazu führen?
Mit einem Widerspruch gegen den Bescheid des Medizinischen Dienstes machen Pflegebedürftige deutlich, dass ihrer Ansicht nach die Pflegesituation falsch eingeschätzt wurde. Der Grund dafür kann sein, dass der Antragsteller am Tag der Begutachtung z. B. ungewöhnlich fit war, was aber nicht für jeden Tag zutrifft. Möglich ist auch, dass sich die Pflegebedürftigen gerade vor einem Besucher – in diesem Fall dem Begutachter des MD – besonders gut darstellen wollen und in diesem Moment nicht ihre wahre Verfassung zeigen. Es kann ebenso sein, dass Betroffene ihren eigenen Pflegebedarf falsch eingeschätzt haben oder nicht in der Lage sind, ihn dem Begutachter angemessen zu vermitteln.
Es gibt auch Fälle, in denen sich der Zustand eines Pflegebedürftigen seit dem Gutachten deutlich verschlechtert und somit ein höherer Pflegegrad angesetzt werden muss.
Ein weiterer Grund für einen Widerspruch ist dann gegeben, wenn wichtige Aspekte der Pflege im Gutachten nicht berücksichtigt wurden.


Was sollte im Widerspruch Pflegegrad enthalten sein?
Um Widerspruch einlegen zu können, sollten Pflegebedürftige das Gutachten Punkt für Punkt durchsehen:
- Gibt es eventuell Einschränkungen bei der Mobilität, die der MD nicht bedacht hat?
- Wurde vernachlässigt, dass der Betroffene ab und an Hilfe bei psychischen Problemen benötigt?
- Ist die Selbstversorgung auch richtig beurteilt worden? Falls es hier Einschränkungen gibt, wurden diese richtig bewertet?
Der Antragsteller kann alle sechs Kriterien, unter denen die Begutachtung stattfindet, genau untersuchen und dabei überlegen, ob er Einschränkungen einfügen kann, die eventuell noch fehlen oder im Gutachten nicht exakt bewertet wurden. Anschließend gilt es, diese Merkmale schriftlich zu formulieren und sie der Pflegeversicherung vorzulegen. Wer möchte, kann sich unseren kostenlosen Pflegegradrechner heranziehen. Mit dessen Hilfe kann der Betroffene in etwa selbst einschätzen, welcher Pflegegrad ihm mit den entsprechenden Leistungen zusteht. Mit Mustervorlagen für den Widerspruch gegen den Pflegegrad können Antragsteller die formalen Anforderungen noch schneller und wesentlich leichter handhaben. Hier müssen lediglich die persönlichen Gründe ergänzt werden und schon ist der Widerspruch fertig zum Absenden.
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Ärzte, Pflegeberater und Pflegekräfte zur Beratung hinzuziehen
Das Gutachten des MD auf seine Richtigkeit zu prüfen, mag für den Laien eine Herausforderung sein. Nicht immer ist es auf den ersten Blick ersichtlich, ob die eigene Pflegebedürftigkeit in allen Punkten richtig erkannt und berücksichtigt wurde. Zur besseren Beurteilung können Pflegebedürftige die Hilfe von Ärzten, Pflegeberatern oder Pflegekräften in Anspruch nehmen, die mit medizinischen und pflegerischen Belangen und vor allem mit der Terminologie vertraut sind.
Wer bereits einen Pflegedienst nutzt, kann bei den Fachkräften die nötigen Informationen einholen. Auch der Kontakt zu den Pflegeberatungsstellen kann nützlich sein. Diese können fachliche Hilfe und Unterstützung anbieten, wenn es darum geht, die richtigen Gründe für einen Widerspruch zu formulieren.
Der Widerspruch wurde eingelegt – Was passiert jetzt?
Wurde der Widerspruch der Pflegekasse zur Prüfung vorgelegt, entscheidet diese entweder nach Aktenlage oder legt eine erneute Begutachtung des Pflegebedürftigen fest. Im Falle einer Ablehnung besteht für Pflegebedürftige die Möglichkeit, erneut Widerspruch gegen diese Entscheidung einzulegen. Der Fall kommt dann vor den Widerspruchsausschuss. Wird auch hier ablehnend beschieden, können Pflegebedürftige Klage vor dem Sozialgericht einreichen.
Theoretisch haben die Pflegekassen bis zu drei Monate Zeit, um auf den Widerspruch zu reagieren. Allerdings dauert es in der Regel eher ein paar Tage oder Wochen, bis Pflegebedürftige eine Antwort bekommen. Hat die Pflegekasse entschieden, dass der Pflegebedürftige erneut begutachtet werden muss, sollte ein bisschen Zeit in eine solide Vorbereitung investiert werden.


Pflegegrad – die Wiederholungsbegutachtung
Die erneute Begutachtung verläuft nach den gleichen Gesichtspunkten wie die vorangegangene. Das bedeutet, dass nicht nur die vom Antragsteller bemängelten, sondern alle Kriterien erneut überprüft werden. Damit die Pflegesituation auch realistisch dargestellt werden kann, empfiehlt es sich, wenn alle an der Betreuung und Pflege beteiligten Personen bei diesem Termin anwesend sind. Der Pflegebedürftige sollte seine Situation offen und ehrlich schildern. Er sollte sich nicht scheuen, über Gelegenheiten zu sprechen, bei denen seine Möglichkeiten eingeschränkt sind, auch wenn das in diesem Augenblick nicht der Fall sein sollte. Ein Pflege-Tagebuch hilft dabei, genau diese Situationen festzuhalten. Ebenso sollten alle nötigen Dokumente, etwa ärztliche Bescheinigungen oder Operationsberichte, bereitliegen. So hat der Begutachter die Möglichkeit, die Pflegesituation realitätsgerecht zu beurteilen.
Fälle, in denen ein Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung zum Pflegegrad Erfolg haben, sind gar nicht so selten. Besonders dort, wo nur wenige Punkte für die Einstufung in einen höheren Pflegegrad fehlen, sind die Erfolgsaussichten gut. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollten sich nicht durch bürokratische Hürden abschrecken lassen, einen Widerspruch einzulegen. Schließlich geht es um den Erhalt von angemessenen Pflegeleistungen, die das Leben der Betroffenen erheblich erleichtern können.
Pflegegrad Widerspruch – die wichtigen Schritte in der Übersicht
- Grundlegende Überlegungen:
- Lohnt sich der Widerspruch?
- Wo können Fehler vorliegen?
- Wie viele Punkte fehlen bis zum nächsten Pflegegrad? - Widerspruchsfrist prüfen
- Formlosen Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen und auf nachfolgende Begründung hinweisen
- Argumente sammeln, um den Widerspruch zu begründen, und schriftlich festhalten
- Eine erneute Begutachtung gründlich vorbereiten und wichtige Unterlagen oder
Schriftstücke bereitlegen