Beratungstermin buchen 06424 928370 WhatsApp Chat
Web Chat

Zustimmung erforderlich

Um den UserLike-Chat zu nutzen, bitten wir Sie um Ihre Zustimmung zu Marketing-Cookies. Diese Cookies sind notwendig, damit UserLike den Chat-Dienst optimieren und personalisieren kann. Ihre Zustimmung können Sie jederzeit widerrufen.

Cookie-Einstellungen

pflegeberatung(at)hausengel.de
<
Schliessen
Schliessen
headerImages.0.alternative Terminkalender Terminkalender
Themenwelt »Pflegegrade« Pflege-Ratgeber

  • Kompaktes Wissen aus der Pflegewelt
  • Einfach und kompetent erklärt
  • In wenigen Minuten up to date sein

Pflegegrad Widerspruch

Wer pflegebedürftig ist, stellt bei seiner Pflege- oder Krankenkasse, der die Pflegekasse angegliedert ist, zunächst einen formlosen Antrag. Nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD, ehemals MDK) legt dieser den Pflegegrad fest. Einen Bescheid darüber erhält der Antragsteller nach ein bis zwei Wochen.

Was aber, wenn Pflegebedürftige und Angehörige mit der Entscheidung des MD nicht einverstanden sind? Für eine Unzufriedenheit mit der Entscheidung könnte es verschiedene Gründe geben. Eventuell empfindet der Antragsteller die Einstufung als zu niedrig. Möglicherweise wurde auch kein Pflegegrad vergeben. Oder er wurde in seinen bisherigen Pflegegrad zurückgestuft. Wie auch immer. Wenn die Entscheidung des MD aus Sicht des Betroffenen unzureichend ist, kann das zu Nachteilen für ihn und seine Angehörigen führen. Immerhin geht es um Leistungen der Pflegekassen, mit denen Pflegemaßnahmen und Betreuung abgesichert werden sollen. In diesem Fall ist es sinnvoll und notwendig, gegen den Bescheid Widerspruch einzulegen.

Dabei sind bestimmte formale Dinge zu beachten. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach dem Bescheid eingelegt werden. Fehlt auf dem Bescheid der Hinweis auf die Möglichkeit zum Widerspruch, beträgt die Frist sogar ein Jahr. Außerdem sollte der Widerspruch gegen einen Pflegegrad gut begründet sein.

Formales und Fristen
Eine Person füllt einen Antrag zur erneuten Prüfung des Pflegegrads aus

Formales und Fristen beachten

Es ist zunächst völlig ausreichend, wenn ein formloser Widerspruch zeitnah eingelegt wird. Die Begründung kann später nachgereicht werden. So haben Antragsteller genügend Zeit, um darzulegen, warum sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Wichtig ist dabei die Einhaltung der einmonatigen Frist.

Die Frist ergibt sich aus dem Datum der Bearbeitung durch einen Sachbearbeiter der Pflegekasse. Dieses Datum ist auf dem Bescheid vermerkt. Wenn die Pflegekasse den Bescheid bei der Post aufgibt – in der Regel ein oder zwei Tage später – ist auch dieses Datum vermerkt. Die Berechnung legt den normalen Postweg zugrunde, d. h. der Antragsteller erhält den Bescheid am dritten Tag nach dem Abschicken durch die Pflegekasse. Dieser Tag gilt als Tag der Bekanntgabe. Ab dem darauffolgenden Tag läuft die Frist und endet nach einem Monat. Das Datum, mit dem der Widerspruch bei der Pflegekasse eingeht, ist entscheidend. War es für die Betroffenen nicht möglich, die Fristen einzuhalten – aus welchen Gründen auch immer – gilt der Pflegegrad als bestandskräftig. Er ist somit gültig und müsste für eine gewünschte Änderung erneut gestellt werden. Das ist allerdings erst nach sechs Monaten möglich.

Übrigens: Bei privaten Versicherungen gilt eine Widerspruchsfrist von einem Jahr.
Im schriftlich eingereichten Widerspruch sollte das Pflegegutachten, falls es noch nicht vorliegt, angefordert werden. Auch sollte der Hinweis enthalten sein, dass die Begründung nachgereicht wird. Hier gibt es keine Frist, jedoch ist es für eine zeitnahe Bearbeitung auch im Sinne des Antragstellers, wenn dieser seine Begründung so bald als möglich nachreicht.

Gründe

Pflegegrad Widerspruch: Welche Gründe können dazu führen?

Mit einem Widerspruch gegen den Bescheid des Medizinischen Dienstes machen Pflegebedürftige deutlich, dass ihrer Ansicht nach die Pflegesituation falsch eingeschätzt wurde. Der Grund dafür kann sein, dass der Antragsteller am Tag der Begutachtung z. B. ungewöhnlich fit war, was aber nicht für jeden Tag zutrifft. Möglich ist auch, dass sich die Pflegebedürftigen gerade vor einem Besucher – in diesem Fall dem Begutachter des MD – besonders gut darstellen wollen und in diesem Moment nicht ihre wahre Verfassung zeigen. Es kann ebenso sein, dass Betroffene ihren eigenen Pflegebedarf falsch eingeschätzt haben oder nicht in der Lage sind, ihn dem Begutachter angemessen zu vermitteln.
 
Es gibt auch Fälle, in denen sich der Zustand eines Pflegebedürftigen seit dem Gutachten deutlich verschlechtert und somit ein höherer Pflegegrad angesetzt werden muss.
Ein weiterer Grund für einen Widerspruch ist dann gegeben, wenn wichtige Aspekte der Pflege im Gutachten nicht berücksichtigt wurden.

Eine Ärztin kümmert sich um einen Patienten
Inhalt
Ein alter Mann füllt ein Formular aus

Was sollte im Widerspruch Pflegegrad enthalten sein?

Um Widerspruch einlegen zu können, sollten Pflegebedürftige das Gutachten Punkt für Punkt durchsehen:
 

  • Gibt es eventuell Einschränkungen bei der Mobilität, die der MD nicht bedacht hat?
  • Wurde vernachlässigt, dass der Betroffene ab und an Hilfe bei psychischen Problemen benötigt?
  • Ist die Selbstversorgung auch richtig beurteilt worden? Falls es hier Einschränkungen gibt, wurden diese richtig bewertet?


Wer den Antrag auf Widerspruch stellt, kann alle sechs Kriterien, unter denen die Begutachtung stattfindet, genau untersuchen und dabei überlegen, ob er Einschränkungen einfügen kann, die eventuell noch fehlen oder im Gutachten nicht exakt bewertet wurden. Anschließend gilt es, diese Merkmale schriftlich zu formulieren und sie der Pflegeversicherung vorzulegen. Wer möchte, kann sich unseren kostenlosen Pflegegradrechner heranziehen. Mit dessen Hilfe kann der Betroffene in etwa selbst einschätzen, welcher Pflegegrad ihm mit den entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung zusteht. Mit Mustervorlagen für den Widerspruch gegen den Pflegegrad können Antragsteller die formalen Anforderungen noch schneller und wesentlich leichter handhaben. Hier müssen lediglich die persönlichen Gründe ergänzt werden und schon ist der Widerspruch fertig zum Absenden.

Sofort loslegen
  • In 5 Minuten zum Ergebnis
  • 6 einfache Schritte
  • Ergebnis direkt im Anschluss
Brauchen Sie Hilfe?
Wir sind für Sie da!

Pflegegrad­rechner

Schnelle & unkomplizierte Berechnung

Ermitteln Sie jetzt mit einigen wenigen Eingaben in unseren praktischen Pflegegradrechner umgehend Ihren voraussichtlichen Pflegegrad.

Jetzt Pflegegrad berechnen

Brauchen Sie Hilfe? Wir sind für Sie da! Kontaktieren Sie uns!

1

1.1Positionswechsel im Bett
Info
1.2Halten einer stabilen Sitzposition
Info
1.3Umsetzen
Info
1.4Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
Info
1.5Treppensteigen
Info

2

2.1Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
Info
2.2Örtliche Orientierung
Info
2.3Zeitliche Orientierung
Info
2.4Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
Info
2.5Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
Info
2.6Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
Info
2.7Verstehen von Sachverhalten und Informationen
Info
2.8Erkennen von Risiken und Gefahren
Info
2.9Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
Info
2.10Verstehen von Aufforderungen
Info
2.11Beteiligen an einem Gespräch
Info

3

3.1Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
Info
3.2Nächtliche Unruhe
Info
3.3Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
Info
3.4Beschädigen von Gegenständen
Info
3.5Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
Info
3.6Verbale Aggression
Info
3.7Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
Info
3.8Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
Info
3.9Wahnvorstellungen
Info
3.10Ängste
Info
3.11Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
Info
3.12Sozial inadäquate Verhaltensweisen
Info
3.13Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
Info

4

4.1Waschen des vorderen Oberkörpers
Info
4.2Körperpflege im Bereich des Kopfes
Info
4.3Waschen des Intimbereichs
Info
4.4Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
Info
4.5An- und Auskleiden des Oberkörpers
Info
4.6An- und Auskleiden des Unterkörpers
Info
4.7Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
Info
4.8Essen
Info
4.9Trinken
Info
4.10Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
Info
4.11Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
Info
4.12Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
Info
4.13Ernährung parenteral oder über Sonde
Info

5

5.1Medikation
Info
5.2Injektionen
Info
5.3Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
Info
5.4Absaugen und Sauerstoffgabe
Info
5.5Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen
Info
5.6Messung und Deutung von Körperzuständen
Info
5.7Körpernahe Hilfsmittel
Info
5.8Verbandwechsel und Wundversorgung
Info
5.9Versorgung mit Stoma
Info
5.10Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
Info
5.11Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
Info
5.12Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
Info
5.13Arztbesuche
Info
5.14Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.)
Info
5.15Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Std.)
Info
5.16Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
Info

6

6.1Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
Info
6.2Ruhen und Schlafen
Info
6.3Sich beschäftigen
Info
6.4Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
Info
6.5Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
Info
6.6Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes
Info

Vielen Dank!
Brauchen Sie Hilfe?
Wir sind für Sie da!

Ihre Auswertung ergab folgendes Resultat

Wussten Sie?

Versicherte mit körperlichen Einschränkungen werden in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet. Menschen, bei denen eine Beeinträchtigung der Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet.

Wir bieten Ihnen bundesweit eine persönliche und individuelle Pflegeberatung zu allen Themen der häuslichen Kranken- und Altenpfege an.

Brauchen Sie Hilfe? Wir sind für Sie da! Kontaktieren Sie uns!

Ärzte, Pflegeberater und Pflegekräfte zur Beratung hinzuziehen

Das Gutachten des MD auf seine Richtigkeit zu prüfen, mag für den Laien eine Herausforderung sein. Nicht immer ist es auf den ersten Blick ersichtlich, ob die eigene Pflegebedürftigkeit in allen Punkten richtig erkannt und berücksichtigt wurde. Zur besseren Beurteilung können Pflegebedürftige die Hilfe von Ärzten, Pflegeberatern oder Pflegekräften in Anspruch nehmen, die mit medizinischen und pflegerischen Belangen und vor allem mit der Terminologie vertraut sind.
Wer bereits einen Pflegedienst nutzt, kann bei den Fachkräften die nötigen Informationen einholen. Auch die Kontaktaufnahme zu einer Pflegeberatungsstelle kann nützlich sein. Diese können fachliche Hilfe und Unterstützung anbieten, wenn es darum geht, die richtigen Gründe für einen Widerspruch zu formulieren.

Nach dem Widerspruch

Der Widerspruch wurde eingelegt – Was passiert jetzt?

Wurde der Widerspruch der Pflegekasse zur Prüfung vorgelegt, entscheidet diese entweder nach Aktenlage oder legt eine erneute Begutachtung des Pflegebedürftigen fest. Im Falle einer Ablehnung besteht für Pflegebedürftige die Möglichkeit, erneut Widerspruch gegen diese Entscheidung einzulegen. Der Fall kommt dann vor den Widerspruchsausschuss. Wird auch hier ablehnend beschieden, können Pflegebedürftige Klage vor dem Sozialgericht einreichen.
Theoretisch haben die Pflegekassen bis zu drei Monate Zeit, um auf den Widerspruch zu reagieren. Allerdings dauert es in der Regel eher ein paar Tage oder Wochen, bis Pflegebedürftige eine Antwort bekommen. Hat die Pflegekasse entschieden, dass der Pflegebedürftige erneut begutachtet werden muss, sollte ein bisschen Zeit in eine solide Vorbereitung investiert werden.

Mann bearbeitet Papiere in einem Büro
Wiederholungsbegutachtung
Pflegekraft geht einen Antrag mit einem pflegebedürftigen Mann durch

Pflegegrad – die Wiederholungsbegutachtung

Die erneute Begutachtung verläuft nach den gleichen Gesichtspunkten wie die vorangegangene. Das bedeutet, dass nicht nur die vom Antragsteller bemängelten, sondern alle Kriterien erneut überprüft werden. Damit die Pflegesituation auch realistisch dargestellt werden kann, empfiehlt es sich, wenn alle an der Betreuung und Pflege beteiligten Personen bei diesem Termin anwesend sind. Der Pflegebedürftige sollte seine Situation offen und ehrlich schildern. Er sollte sich nicht scheuen, über Gelegenheiten zu sprechen, bei denen seine Möglichkeiten eingeschränkt sind, auch wenn das in diesem Augenblick nicht der Fall sein sollte. Ein Pflege-Tagebuch hilft dabei, genau diese Situationen festzuhalten. Ebenso sollten alle nötigen Dokumente, etwa ärztliche Bescheinigungen oder Operationsberichte, bereitliegen. So hat der Begutachter die Möglichkeit, die Pflegesituation realitätsgerecht zu beurteilen.
 
Fälle, in denen ein Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung zum Pflegegrad Erfolg haben, sind gar nicht so selten. Besonders dort, wo nur wenige Punkte für die Einstufung in einen höheren Pflegegrad fehlen, sind die Erfolgsaussichten gut. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollten sich nicht durch bürokratische Hürden abschrecken lassen, einen Widerspruch einzulegen. Schließlich geht es um den Erhalt von angemessenen Pflegeleistungen, die das Leben der Betroffenen erheblich erleichtern können.

Quellen

Pflegegrad Widerspruch – die wichtigen Schritte in der Übersicht

  1. Grundlegende Überlegungen:
    - Lohnt sich der Widerspruch?
    - Wo können Fehler vorliegen?
    - Wie viele Punkte fehlen bis zum nächsten Pflegegrad?
  2. Widerspruchsfrist prüfen
  3. Formlosen Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen und auf nachfolgende Begründung hinweisen
  4. Argumente sammeln, um den Widerspruch zu begründen, und schriftlich festhalten
  5. Eine erneute Begutachtung gründlich vorbereiten und wichtige Unterlagen oder
    Schriftstücke bereitlegen
Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Häufig gestellte Fragen zum Pflegegrad-Widerspruch

Welche Gründe gibt es für einen Pflegegrad-Widerspruch?

Es gibt mehrere Gründe, aus denen man Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen kann. Dazu zählen die Unzufriedenheit mit der aktuellen Einstufung, die Ablehnung des Pflegegrads, eine mögliche Reduzierung des Pflegegrades durch die Pflegekasse, die Ablehnung einer beantragten Leistung, formale oder inhaltliche Fehler im Prozess der Pflegegrad-Einstufung oder fehlende Hinweise aus das Widerspruchsrecht im Pflegegrad-Bescheid.


Wer ist für den Pflegegrad-Widerspruch zuständig?

Für den Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid ist die Pflegekasse zuständig, die den Bescheid erlassen hat. Der Widerspruch muss daher auch bei dieser Pflegekasse eingereicht werden. Deren Adresse befindet sich auf dem Bescheid.

Innerhalb welcher Frist muss Widerspruch gegen einen Pflegegrad eingelegt werden?

Der Widerspruch gegen einen Pflegegrad muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids eingereicht werden muss. Es ist dabei wichtig, den Widerspruch mit einer Begründung zu versehen und gegebenenfalls zusätzliche Unterlagen beizufügen. Wird der Widerspruch in der Folge abgelehnt, so besteht in der Regel die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage einzureichen.


Was kann man gegen eine Ablehnung des Widerspruchs tun?

Wenn der Widerspruch gegen die Entscheidung bezüglich des Pflegegrades abgelehnt wurde, kann man z. B. erneut Widerspruch einlegen. Das ist insbesondere dann sinnvoll, wenn neue Argumente oder zusätzliche Unterlagen vorliegen, die die eigene Position stützen. Wird der erneute Widerspruch ebenfalls abgelehnt, kann man Klage vor dem Sozialgericht erheben. Unterstützung erhält man bei unabhängigen Stellen wie z. B. dem Medizinischen Dienst, Pflegeberatungsstellen, der kostenlosen Pflegeberatung von Hausengel oder Anwälten für Sozialrecht.

Wie legt man Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid ein?

Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid kann per Brief, Fax oder E-Mail eingereicht werden. Es ist zu empfehlen, den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein zu versenden, damit man einen Nachweis hat, dass der Widerspruch auch bei der Pflegekasse eingegangen ist. Ferner ist zu empfehlen, den Widerspruch um eine Begründung zu ergänzen. Auch wenn das nicht zwingend eingefordert wird, ist es doch hilfreich, um die eigene Position gegenüber der zugewiesenen Pflegegrad-Einstufung zu verdeutlichen.

Sie können auch eine kostenlose Pflegeberatung in Anspruch nehmen, um Unterstützung beim Widerspruchsverfahren zu erhalten. Bei Hausengel könne Sie dafür z. B. unser praktisches Terminbuchungstool verwenden.


Kann man während des Widerspruchsverfahrens Pflegeleistungen in Anspruch nehmen?

Ja, während der Zeit des Widerspruchsverfahrens können weiterhin die Pflegeleistungen in Anspruch genommen werden, die aufgrund des zunächst zugeteilten Pflegegrades zugestanden wurden. Eine Ablehnung des Widerspruchs hat keinen rückwirkenden Einfluss auf bereits erhaltene Leistungen der Pflegeversicherung.

Weiterführende Informationen zu Pflegegraden

Wenn Sie mit uns zufrieden sind, empfehlen Sie uns gerne weiter – denn Pflege ist Vertrauenssache.

200,- € Prämie für Ihre Empfehlung!

Jetzt Prämie sichern!
Erfahrungen & Bewertungen zu Hausengel Holding GmbH
Direkt per WhatsApp schreiben
Persönlichen Beratungstermin vereinbaren
Anrufen 06424 928370 08:00 bis 18:00 Uhr
E-Mail an pflegeberatung(at)hausengel.de schreiben