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Kontaktdaten

Kontaktperson

Bitte die Postleitzahl der Kontaktperson eintragen.
Bitte den Ort der Kontaktperson eintragen.
Wenn gewünscht, die geschäftliche Telefonnummer eintragen.
Bitte die Beziehung zur betreuten Person angeben, z.B. "Sohn", "Nichte", usw.

Ich habe Interesse an

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Zu betreuende Person 1

Zu betreuende Person

Bitte die Postleitzahl des Einsatzortes eintragen.
Bitte den Einsatzort eintragen.
Bitte nur volle Kilogramm angeben.
Bitte nur den aktuellen Pflegegrad eintragen.

Pflegedienst

Wird weiterhin zum Hausengel ein Pflegedienst vorhanden sein?
Wie häufig kommt ein Pflegedienst zur betreuten Person?

Diagnosen/Beeinträchtigungen

Liegen ansteckende Krankheiten vor?
Liegen zusätzliche Beeinträchtigungen vor?

Kommunikation möglich?

Orientierung vorhanden?

Hat die zu betreuende Person z. B. einen Tag-Nacht-Rhythmus?
Findet die zu betreuende Person sich in Ihrem Umfeld zurecht?
Werden z. B. nahestehende Personen erkannt?

Bewegung

Körperpflege

Ausscheidungen

An-/Auskleiden

Essen/Trinken

Diät

Therapien

Ein-/Durchschlafen

Muss der Hausengel nachts in der Regel Hilfe leisten.

Hauswirtschaftliche Leistungen

Gibt es im Haushalt des Betreuenden Haustiere? Wenn ja, welche?

Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig (z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, u.s.w.)

Anforderungen an den Hausengel

Anforderungen an den Hausengel

Soll der Hausengel ein bestimmtes Geschlecht haben?
Das gewünschte Alter (ca.) des Hausengels in Jahren eintragen.

Gegebenheiten vor Ort

Ausstattung des Zimmers für den Hausengel

Wunschdauer des Einsatzes (min. 4 Wochen)

Wie lange wird der Hausengel voraussichtlich benötigt?
Zu welchem Datum wird der Hausengel benötigt?

Was ist Ihnen sonst noch wichtig?

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