Bedarfserfassung

Damit Sie die Pflege und Betreuung bekommen, die Sie wirklich brauchen

Pflege kann im Sinne von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen nur dann bestmöglich gelingen, wenn sie auf Vertrauen aufgebaut und immer sehr individuell auf die zu betreuende Person abgestimmt ist. Dazu haben wir bei Hausengel sehr hohe Qualitätsstandards entwickelt, denn es ist uns ein ganz besonderes Anliegen, Ihre Erwartungshaltung optimal zu erfüllen. Je genauer Ihre Informationen sind, umso gezielter können wir Ihnen genau das Maß an Pflege und Betreuung garantieren, das Sie für eine Pflege zu Hause tatsächlich benötigen.

Damit wir den passenden Hausengel für Sie finden können, benötigen wir ein paar Informationen von Ihnen. Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des nachstehenden Formulars folgende Punkte:

  • Füllen Sie das Formular möglichst genau, lückenlos und objektiv aus. Je detaillierter Ihre Angaben sind, umso effizienter und schneller können wir Ihre Anfrage bearbeiten.
  • Mit dem (i) sind Erläuterungen zu einigen Feldern gekennzeichnet.
  • Mit Sternchen (*) gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Ohne diese Angaben ist ein Absenden des Formulars nicht möglich.
  • Ein Wechsel zwischen den einzelnen Formularseiten ist über die Navigation oben rechts bzw. die Buttons »Weiter« und »Zurück« möglich.

Wir sind für Sie da!

Gerne unterstützen Sie unsere Hausengel-Berater beim Ausfüllen des Fragebogens. Rufen Sie uns einfach unter 0 64 24 – 92 83 70 an und wir erfassen Ihren Pflegebedarf gemeinsam telefonisch.

Telefon: 0 64 24 – 92 83 70
E-Mail: info@hausengel.de

Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung.

Fragebogen zur Bedarfserfassung

Kontaktperson

Bitte die Postleitzahl der Kontaktperson eintragen.
Bitte den Ort der Kontaktperson eintragen.

Wenn gewünscht, die geschäftliche Telefonnummer eintragen.
Bitte die Beziehung zur betreuten Person angeben, z.B. "Sohn", "Nichte", usw.
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Zu betreuende Person
  • 1. Zu betreuende Person
  • 2. Diagnosen/Beeinträchtigungen
  • 3. Kommunikation & Bewegung
  • 4. Hygiene
  • 5. Nahrungsaufnahme
  • 6. Hauswirtschaftliche Leistungen
  • 7. Weitere Informationen zu der betreuten Person

Kontaktperson

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
Handynummer
Telefonnummer im Büro
Private Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Beziehung (Verwandschaftsgrad) zur betreuten Person

Zu betreuende Person 1

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
E-Mail-Adresse
private Telefonnummer
Handynummer
Geburtsdatum
Größe in cm
Gewicht in kg
Wohnt die Person alleine?
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
Krankenkasse
Versicherungsnummer
Pflegekasse
Aktueller Pflegegrad
Erfolgt z.Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?
Wie oft kommt der Pflegedienst?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst

Diagnosen/Beeinträchtigungen

Diagnosen/Beeinträchtigungen
Ansteckende Krankheiten
Sonstige
Krebserkrankungen
Sonstige

Allergien

Lebensmittel
Medikamente
Sonstige
Ärztlich angeordnete Therapien

Kommunikation möglich?

Sprache
Hörvermögen
Sehkraft
Hörgerät vorhanden?
Brille vorhanden?

Orientierung vorhanden?

Zeitlich (z.B. Tag-Nacht-Rhythmus)
Örtlich (z.B. Zurechtfindung im Umfeld)
Persönlich (z.B. Erkennen von nahestehenden Personen)

Bewegung

Bewegung
Hilfsmittel vorhanden?
Sonstiges

Körperpflege

Gesicht
Oberkörper
Unterkörper
Intimpflege
Baden/Duschen
Hilfsmittel vorhanden?

Ausscheidungen

Ausscheidungen
Hilfsmittel vorhanden?
Toilettengang

An-/Auskleiden

An-/Auskleiden

Essen/Trinken

Essen/Trinken
Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden

Diät

wenn ja, welche?

Therapien

Aktuelle Therapien
Sonstige

Ein-/Durchschlafen

Steht der/die Betreute nachts auf?
Ist nachts Hilfe nötig?
Welche Hilfe ist nachts nötig
Sonstiges

Soziale Bereiche des Lebens

Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn
Teilnahme an Seniorenkreisen
Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
Kirchenbesuche

Hauswirtschaftliche Leistungen

Haustiere: wenn ja, welche?
Versorgung der Haustiere
Kochen/Essensvorbereitung
Reinigung der Wohnung
Wäsche waschen
Bügeln
Pflege Außenbereich
Winterdienst
Begleiten bei Arztbesuchen
Gibt es eine Haushaltshilfe?
Kommt sie weiterhin?
Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?

Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig (z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, u.s.w.)

Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig (z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, u.s.w.)

Anforderungen an den Hausengel

Gewünschtes Geschlecht
Alter von
Alter bis
Darf der Hausengel rauchen?

Gegebenheiten vor Ort

Einwohneranzahl
Lage
Wohnungsgröße in m²
Etagen
Zimmer
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß in Minuten
Nächster Ansprechpartner im Notfall wohnt

Ausstattung des Zimmers für den Hausengel

Ausstattung
Dauer
geplanter Beginn

Arbeitsmittel

Arbeitsmittel

Was ist Ihnen sonst noch wichtig?

Was ist Ihnen sonst noch wichtig?
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Bitte überprüfen Sie Ihre Eingaben und bestätigen Sie anschließend mit „Formular absenden“. Möchten Sie Eingaben korrigieren klicken Sie bitte auf „Zurück“.

Hinweis

Das Formular wurde um die Eingabemöglichkeit einer weiteren zu betreuenden Person erweitert.

Die Eingabemöglichkeit einer weiteren zu betreuenden Person wurde aus dem Formular entfernt.

Disclaimer

Die in diesem Kontaktformular erfassten personenbezogenen Daten und besondere Arten personenbezogener Daten (Gesundheit) dienen zur Vorbereitung der Kontaktaufnahme mit der anfragenden Person. Sie fließen bei Zustandekommen eines Vertrages in den Datenbestand der zu betreuenden Person ein. Sie werden sowohl für das Erstellen eines spezifischen Angebotes, als auch für die Organisation einer Betreuung durch einen Franchisenehmer der Hausengel GmbH benötigt und ausschließlich zu diesen Zwecken verwendet.

Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt nur insoweit, als dass sie innerhalb des Franchisesystems den Franchisenehmern zur Verfügung gestellt werden. Darüber hinaus erfolgt keine Weitergabe.

Eine Löschung der gespeicherten personenbezogenen Daten erfolgt, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen oder Ihre Kenntnis zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zwecks nicht mehr erforderlich oder ihre Speicherung aus sonstigen gesetzlichen Gründen unzulässig ist.

Auf schriftliche Anfrage werden wir Sie gern über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Angaben entnehmen Sie bitte unserer Datenschutz-Erklärung.

Ich habe die Datenschutz-Erklärung gelesen, verstanden und erkläre mich mit ihr und mit der oben beschriebenen Erhebung und Verarbeitung der personenbezogenen Daten sowie der besonderen Arten personenbezogener Daten (Gesundheit) ausdrücklich einverstanden.

Wenn Sie mit uns zufrieden sind, empfehlen Sie uns gerne weiter – denn Pflege ist Vertrauenssache.

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