Fragebogen zur Bedarfserfassung

Es ist uns ein besonderes Anliegen, Ihre Erwartungshaltung bestmöglich zu erfüllen.

Damit wir den passenden Hausengel für Sie finden und Ihnen genau die Dienstleistung anbieten können, die Ihnen wirklich hilft, benötigen wir einige Informationen von Ihnen.
Die mit * gekennzeichneten Felder müssen dabei ausgefüllt werden.

Kontaktperson

Bitte die Postleitzahl der Kontaktperson eintragen.
Bitte den Ort der Kontaktperson eintragen.

Wenn gewünscht, die geschäftliche Telefonnummer eintragen.
Bitte die Beziehung zur betreuten Person angeben, z.B. "Sohn", "Nichte", usw.

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Zu betreuende Person
  • 1. Zu betreuende Person
  • 2. Diagnosen/Beeinträchtigungen
  • 3. Kommunikation & Bewegung
  • 4. Hygiene
  • 5. Nahrungsaufnahme
  • 6. Hauswirtschaftliche Leistungen
  • 7. Weitere Informationen zu der betreuten Person

Kontaktperson

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
Handynummer
Telefonnummer im Büro
Private Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Beziehung (Verwandschaftsgrad) zur betreuten Person

Ich habe Interesse an

Ich habe Interesse an

Zu betreuende Person 1

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
E-Mail-Adresse
private Telefonnummer
Handynummer
Geburtsdatum
Größe in cm
Gewicht in kg
Wohnt die Person alleine?
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
Krankenkasse
Versicherungsnummer
Pflegekasse
Aktueller Pflegegrad
Erfolgt z.Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?
Wie oft kommt der Pflegedienst?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst

Diagnosen/Beeinträchtigungen

Diagnosen/Beeinträchtigungen
Ansteckende Krankheiten
Sonstige
Krebserkrankungen
Sonstige

Allergien

Lebensmittel
Medikamente
Sonstige
Ärztlich angeordnete Therapien

Kommunikation möglich?

Sprache
Hörvermögen
Sehkraft
Hörgerät vorhanden?
Brille vorhanden?

Orientierung vorhanden?

Zeitlich (z.B. Tag-Nacht-Rythmus)
Örtlich (z.B. Zurechtfindung im Umfeld)
Persönlich (z.B. Erkennen von nahestehenden Personen)

Bewegung

Bewegung
Hilfsmittel vorhanden?
Sonstiges

Körperpflege

Gesicht
Oberkörper
Unterkörper
Intimpflege
Baden/Duschen
Hilfsmittel vorhanden?

Ausscheidungen

Ausscheidungen
Hilfsmittel vorhanden?
Toilettengang

An-/Auskleiden

An-/Auskleiden

Essen/Trinken

Essen/Trinken
Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden

Diät

wenn ja, welche?

Therapien

Aktuelle Therapien
Sonstige

Ein-/Durchschlafen

Steht der/die Betreute nachts auf?
Ist nachts Hilfe nötig?
Welche Hilfe ist nachts nötig
Sonstiges

Soziale Bereiche des Lebens

Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn
Teilnahme an Seniorenkreisen
Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
Kirchenbesuche

Hauswirtschaftliche Leistungen

Haustiere: wenn ja, welche?
Versorgung der Haustiere
Kochen/Essensvorbereitung
Reinigung der Wohnung
Wäsche waschen
Bügeln
Pflege Außenbereich
Winterdienst
Begleiten bei Arztbesuchen
Gibt es eine Haushaltshilfe?
Kommt sie weiterhin?
Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?

Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig (z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, u.s.w.)

Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig (z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, u.s.w.)

Anforderungen an den Hausengel

Gewünschtes Geschlecht
Alter von
Alter bis
Darf der Hausengel rauchen?

Gegebenheiten vor Ort

Einwohneranzahl
Lage
Wohnungsgröße in m²
Etagen
Zimmer
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß in Minuten
Nächster Ansprechpartner im Notfall wohnt

Ausstattung des Zimmers für den Hausengel

Ausstattung
Dauer
geplanter Beginn

Was ist Ihnen sonst noch wichtig?

Was ist Ihnen sonst noch wichtig?
"Rundum versorgt" – durch die Hausengel

Damit Sie sich rundum versorgt fühlen und wir einen passenden Hausengel für Sie finden können, benötigen wir verschiedene Informationen. Bitte beachten Sie dabei folgende Punkte:

  • Füllen Sie das Formular möglichst genau, lückenlos und objektiv aus.
  • Mit dem (i) sind Erläuterungen zu einigen Feldern gekennzeichnet.
  • Mit Sternchen (*) gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Ohne diese Angaben ist ein Absenden des Formulars nicht möglich.
  • Wenn Sie bereits eine konkrete Anfrage stellen möchten, füllen Sie bitte nach der ersten Seite auch die Angaben zu der (oder den) zu betreuenden Person(en) aus.
  • Je detaillierter Ihre Angaben sind, umso effizienter und schneller können wir Ihre Anfrage bearbeiten.
  • Ein Wechsel zwischen den einzelnen Formularseiten ist über die Navigation oben rechts bzw. die Buttons "Weiter" und "Zurück" möglich.
  • Ihre Daten werden über eine sichere Verbindung übertragen, unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben. Die Einhaltung der Datenschutzrichtlinien wird von unserem TÜV-zertifizierten Datenschutzbeauftragten überwacht.

Wir sind für Sie da!

Sollten Sie Fragen haben, oder Hilfe benötigen, stehen Ihnen unsere Mitarbeiter gerne zur Verfügung.

Telefon: 0 64 24 – 92 83 70
E-Mail: info@hausengel.de

Bei uns wird Datenschutz groß geschrieben Gesellschaft für Datenschutz Mittelhessen mbH

 

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Hinweis

Das Formular wurde um die Eingabemöglichkeit einer weiteren zu betreuenden Person erweitert.

Die Eingabemöglichkeit einer weiteren zu betreuenden Person wurde aus dem Formular entfernt.

Disclaimer

Die in diesem Kontaktformular erfassten personenbezogenen Daten und besondere Arten personenbezogener Daten (Gesundheit) dienen zur Vorbereitung der Kontaktaufnahme mit der anfragenden Person. Sie fließen bei Zustandekommen eines Vertrages in den Datenbestand der zu betreuenden Person ein. Sie werden sowohl für das Erstellen eines spezifischen Angebotes, als auch für die Organisation einer Betreuung durch einen Franchisenehmer der Hausengel GmbH benötigt und ausschließlich zu diesen Zwecken verwendet.

Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt nur insoweit, als dass sie innerhalb des Franchisesystems den Franchisenehmern zur Verfügung gestellt werden. Darüber hinaus erfolgt keine Weitergabe.

Eine Löschung der gespeicherten personenbezogenen Daten erfolgt, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen oder Ihre Kenntnis zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zwecks nicht mehr erforderlich oder ihre Speicherung aus sonstigen gesetzlichen Gründen unzulässig ist.

Auf schriftliche Anfrage werden wir Sie gern über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Angaben entnehmen Sie bitte unserer Datenschutz-Erklärung.

Ich habe die Datenschutz-Erklärung gelesen, verstanden und erkläre mich mit ihr und mit der oben beschriebenen Erhebung und Verarbeitung der personenbezogenen Daten sowie der besonderen Arten personenbezogener Daten (Gesundheit) ausdrücklich einverstanden.